Распространенность постинъекционных осложнений у потребителей инъекционных наркотиков: результаты аутрич-работы

Распространенность постинъекционных осложнений у потребителей инъекционных наркотиков: результаты аутрич-работы

Софья Сергеевна Фёдорова

ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России,

г. Москва, ул. Потешная, д.3, врач-ординатор, 23 года

fyodorova.sofya@gmail.com

Источник публикации

Неврологический вестник — 2014 — Т. XLVI, вып. 4 — С. 5—10

Абстракт

Распространенность постинъекционных осложнений (ПИО) среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) остается неоцененной. Несмотря на то, что ПИН находятся в зоне высокого риска развития заболеваний вен, зачастую данным расстройствам не уделяется должного внимания, и, в результате, только некоторые ПИН получают лечение ПИО. Целью данного исследования являлось определение распространенности ПИО среди уличных инъекционных потребителей наркотиков в ходе аутрич-работы. По результатам исследования можно сделать предположение о высокой распространённости у ПИН хронических венозных заболеваний, особенно трофических язв.

Ключевые слова

Снижение вреда, аутрич-работа, потребители инъекционных наркотиков, постинъекционные осложнения

Abstract

The high prevalence of injection-related complications such as abscesses and chronic venous disorders (CVD) in injecting drug users is a matter for attention. Although injection drug users are at high risk for injection-related venous diseases their health problems often remain unrecognised. Only a small part of drug users receive treatment for different skin and vein problems. The aim of this study was to identify the range of injection-related problems in a sample of injecting drug users during harm reduction outreach work. The findings revealed a high prevalence of CVD particularly leg ulceration.

Keywords

Harm reduction, outreach work, injecting drug users, injection-related complications

Вступление

Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) находятся в зоне высокого риска развития заболеваний вен, инфекций мягких тканей, тромбозов и др., объединяемых понятием постинъекционные осложнения (ПИО). Повторяющиеся инъекции, раздражающие свойства вводимых веществ и локальные инфекции постоянно повреждают ткани, приводя  к развитию ПИО [10]. ПИО опасны не только развитием жизнеугрожающих состояний, таких как сепсис, тромбоз, но и хроническими заболеваниями, которые значительно снижают социальное функционирование ПИН, приводя к их социальной изоляции [1, 5, 12]. Социальная изоляция в свою очередь приводит к снижению и без того низкой обращаемости ПИН за медицинской помощью, а позднее обращение за помощью значительно усложняет лечение и увеличивает его продолжительность [8]. По результатам исследования, проведенного в центре обмена шприцев Глазго, около трех четвертей ПИН не получают медицинскую помощь по поводу ПИО из-за неготовности обращаться в доступные медицинские учреждения или в результате того, что различные осложнения становятся для них обыденной ситуацией [7]. По мнению Pieper B. с соавт., неготовность ПИН обращаться в медицинские учреждения объясняется предшествующим негативным опытом общения с медицинскими работниками, плохим отношением медицинского персонала [13]. Кроме того, ПИО у ПИН отличаются трудностями в диагностике. Так, клиническая картина абсцессов может быть смазана из-за наличия сопутствующих гематом, псевдоаневризм, флегмон или тромбированных вен [6]. Bergstein J.M. с соавт., изучив случаи 66 пациентов с 70 подкожными абсцессами, обнаружили, что только приблизительно у половины из них наблюдались основные симптомы гнойного воспаления: подъем температуры более 37,5 С (у 42%), лейкоцитоз (у 54%) и флюктуация (у 47%) [2].  В то же время ПИО влияют и на характер употребления психоактивных веществ (ПАВ). Так, по данным Pieper B. с соавт., пациенты с язвами нижних конечностей испытывают сильные боли, которые, в случае неадекватного лечения, провоцируют рецидив аддикции или увеличение потребления опиоидов [9].

Распространенность ПИО среди ПИН до сих пор остается неизвестной [3]. По данным исследований, проведенных в метадоновых центрах, различными осложнениями, связанными с инъекционным путем употребления наркотиков, в течение жизни страдали от 26% до 86% ПИН [3, 10, 14]. Наиболее распространёнными ПИО были абсцессы (75%), тромбофлебиты (47%), трофические язвы (25%) [3], тромбозы глубоких вен (13.9%) [4].

Материалы и методы

Работа была выполнена на базе Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова. Были проанализированы консультации, проведенные врачом во время аутрич-работы на улице, а также консультации тех ПИН, которые узнали о Фонде от знакомых. В исследование были включены «уличные»  инъекционные потребители тропикамида, опиоидов, стимуляторов. Большинство ПИН использовали для инъекций бедренные вены или вены голени. Количество контактов не соответствует количеству обратившихся человек, так как один и тот же ПИН мог контактировать с аутрич-сотрудниками неоднократно, а поскольку большинство контактов анонимные, определить количество человек в выборке не представляется возможным. В работе были проанализированы только консультации по ПИО, из исследования исключались консультации по поводу травм, инфекционных заболеваний, лечения наркозависимости и т.д.

Результаты

В период с июля 2013 года по сентябрь 2014 года во время 46 аутрич-выходов было установлено 375 контактов, из них 279 с мужчинами (74,4%), 96 с женщинами (25,6%). За данный период времени 46 человек получили 52 медицинские консультации по поводу ПИО: 21 консультация в 2013, 25 консультаций в 2014 году. Из 46 человек трое обращались к врачу несколько раз.

Десять человек обращались за медицинской помощью (пять мужчин, пять женщин), получив контакты врача от знакомых на улице. С ними было проведено 16 консультаций, из которых две — в 2013, 14 — в 2014 году. Из них пятеро (трое мужчин, две женщины) консультировались несколько раз, с ними, помимо врача, работали юристы, кейс-менеджеры, социальные работники.

Таким образом, за указанный период времени было установлено 385 контактов и проведено 68 консультаций по ПИО. Женщины обращались за медицинскими консультациями значительно чаще, чем мужчины: 38 консультаций было у мужчин (13,4% от общего числа контактов с мужчинами), 30 консультаций у женщин (29,4% от общего числа контактов с женщинами); ОШ 2,69 (ДИ 95% 1,56-4,64).

Чаще всего ПИН обращались с жалобами на поражения вен – 50 консультаций (73,5%). Среди них 22 консультации у женщин (21.5% от общего числа контактов с женщинами), 28 консультаций у мужчин (9,8% от общего числа контактов с мужчинами); ОШ 2,5 (ДИ 95% от 1,36 до 4,62). Самые частые жалобы предъявлялись на наличие трофических язв — 42 консультации (84%). Женщины обращались за медицинскими консультациями по поводу трофических язв чаще, чем мужчины: 18 женщин (17,6%) против 24 мужчин (8,4%); ОШ 2.31, ДИ 95% 1.2-4.47. У большинства ПИН трофические язвы были множественные, на поздних стадиях и сочетались с выраженным отеком и экземой. Двое ПИН с трофическими язвами, не имея возможности делать инъекции внутривенно и внутримышечно (внутримышечное употребление тропикамида осложнялось, помимо высокого риска развития абсцессов, образованием болезненных гематом), вводили раствор в новообразованные сосуды трофических язв, что приводило к образованию очагов некроза, делая заживление язв невозможным. У шести человек наблюдалась клиника тромбоза глубоких вен нижних конечностей. У двоих обратившихся наблюдались выраженные варикозные расширения вен (III стадии).

Было проведено 12 консультаций по поводу гнойных осложнений (17,6% от общего числа консультаций): семь консультаций у мужчин (2,4% от числа контактов с мужчинами) и пять консультаций у женщин (4,9% от числа контактов с женщинами). Из них – шесть консультаций по поводу абсцессов, в четырех случаях из которых, потребители пытались самостоятельно эвакуировать гной с помощью шприцев. Все ПИН при появлении признаков воспаления начинали принимать антибиотики (амоксиклав, амоксициллин) без назначения врача. У троих ПИН в местах введения раствора были аллергические реакции, у двоих внешне схожие с абсцессами, в обоих случаях потребители самостоятельно принимали антибиотики без эффекта. У троих ПИН в позднем послеоперационном периоде при ампутации нижних конечностей определялись местные гнойные осложнения. Обращает на себя внимание сложности дифференциальной диагностики между серомой и псевдоаневризмой бедренной вены, возникшей у одной из женщин.

Потребители, получавшие консультации по поводу ПИО, не хотели обращаться за медицинской помощью из-за страха перед наркологическим учетом, предыдущего негативного опыта, обусловленного, в том числе плохим отношением медицинского персонала, отсутствия наркологической помощи в общесоматических стационарах. После консультации врача аутрич-сотрудника, шестеро ПИН обратились в государственные медицинские учреждения: пятеро при сопровождении социального работника, один самостоятельно. Следует отметить, что человеку, обратившемуся самостоятельно по поводу абсцесса, медицинскую помощь получить не удалось.

Заключение

В 17,6% случаях контактов, ПИН воспользовались возможностью получить медицинскую  консультацию на улице. Обращает на себя внимание превалирование женщин среди обратившихся за медицинской  помощью.

Сравнить результаты настоящего исследования с зарубежными работами невозможно, так как большинство данных иностранных исследователей получено в метадоновых центрах, которые в России отсутствуют. Кроме того, так как консультации проводились на улице, в отсутствии каких бы то ни было условий, можно предположить, что за медицинской помощью обращаются только потребители с тяжелыми ПИО. Таким образом, результаты исследования нельзя интерпретировать как оценку распространенности ПИО среди инъекционных потребителей наркотиков.

Литература

1. Andreozzi G.M., Cordova R.M., Scomparin A., et. al. Quality of Life Working Group on Vascular Medicine of SIAPAV. Quality of life in chronic venous insufficiency. An Italian pilot study of the Triveneto Region // Int. Angiol. – 2005. – Vol. 24, №3. – P. 272–277.
2. Bergstein J.M., Baker E.J., Aprahamian C. et al. Soft tissue abscesses associated with parenteral drug abuse: presentation, microbiology, and treatment // Am. Surg. 1995. – Vol. 61, №12. – P. 1105-1108.
3. Coull A.F., Atherton I., Taylor A., Watterson A.E. Prevalence of skin problems and leg ulceration in a sample of young injecting drug users // Harm. Reduct. J. – 2014. – Vol.13. – P. 11-
4. Cornford C.S., Mason J.M., Inns F. Deep vein thromboses in users of opioid drugs: incidence, prevalence, and risk factors // Br. J. Gen. Pract. – 2011. – Vol. 61, №593 – P. 781-786.
5. Eberhardt R.T., Raffetto J.D. Chronic venous insufficiency // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 2398–2409.
6. Ebright J.R., Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users // Infect. Dis. Clin. North. Am. – 2002. – Vol.16, №3 – P. 697-712.
7. Morrison A., Elliott L., Gruer L. Injecting-related harm and treatment-seeking behaviour among injecting drug users // Addiction. – 1997. – Vol. 92, №10. – P.1349-1352.
8. Palfreyman S.J., Tod A.M., King B. et al. Impact of intravenous drug use on quality of life for patients with venous ulcers // J. Adv. Nurs. – 2007. – Vol. 58, 5. – P. 458-4
9. Pieper B., DiNardo E., Nordstrom C.K. A cross-sectional, comparative study of pain and activity in persons with and without injection-related venous ulcers // Ostomy. Wound Manage. – 2013. – Vol. 59, №5 – P. 14-24.
10. Pieper B., Templin T.N., Kirsner R.S., Birk T.J. Injection-related venous disease and walking mobility // J. Addict. Dis. – 2010. – Vol. 29, №4, P. 481-4
11. Pieper B., Templin T.N., Kirsner R.S., Birk T.J. Impact of injection drug use on distribution and severity of chronic venous disorders // Wound Repair. Regen. – 2009. – Vol. 17, № – P.485–491.
12. Pieper B., Kirsner R.S., Templin T.N., Birk T.J. Injection drug use – an understudied cause of venous Disease // Arch. Dermatol. – 2007. – Vol. 143. – P. 1305–1309.
13. Pieper B., Hopper J.A. Injection drug use and wound care // Nurs. Clin. North. Am. – 2005. – Vol. 40, № – P. 349-363.
14. Takahashi T.A., Merrill J.O., Boyko E.J., Bradley K.A. Type and location of injection drug use-related soft tissue infections predict hospitalization // J. Urban. Health. – 2003. – Vol. 80, №1. – P. 127-136.